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棲霞區(qū)地鐵1號(hào)線北延線吉祥庵站“2·22”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
發(fā)布日期: 2022-08-29    點(diǎn)擊數(shù):184

202222214時(shí)50分左右,棲霞區(qū)地鐵1號(hào)線北延線吉祥庵站建設(shè)工地,發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約230萬元。

事故發(fā)生后,市委市政府高度重視,市領(lǐng)導(dǎo)作出指示批示,要求全力做好事故救援、善后處置和調(diào)查處理工作。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),成立了由市應(yīng)急管理局牽頭,市建委、市公安局、市總工會(huì)參加的事故調(diào)查組,對(duì)該起事故展開調(diào)查,并聘請(qǐng)相關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問當(dāng)事人、查閱資料、專家論證等方式,查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。

事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)為:這是一起因作業(yè)人員冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所作業(yè),施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位而引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2022222日,地鐵1號(hào)線北延線吉祥庵站施工現(xiàn)場(chǎng),南京旭曄公司破拆班組對(duì)2號(hào)風(fēng)道附屬與主體接口后澆帶主體圍護(hù)樁進(jìn)行破拆。上午8時(shí)左右,班組長(zhǎng)孟某合和陳某朝對(duì)主體圍護(hù)樁A區(qū)冠梁進(jìn)行切割作業(yè),安排張某春和張某才對(duì)A152圍護(hù)樁進(jìn)行打孔,為23日拆除A區(qū)冠梁及圍護(hù)樁做準(zhǔn)備。下午14時(shí)30分左右,孟某合帶人去2號(hào)出入口附近的施工便道將21日破拆的垃圾裝車運(yùn)走,張某春和張某才進(jìn)入基坑內(nèi)A152圍護(hù)樁下方用風(fēng)鎬進(jìn)行打孔,14時(shí)50分左右,A區(qū)B152圍護(hù)樁突然墜落砸到正在作業(yè)的張某春和張某才。

事發(fā)時(shí),工人陳某朝正在事發(fā)點(diǎn)南面十米左右的位置整理繩鋸切割機(jī),突然聽到有重物掉落后,趕緊到事發(fā)點(diǎn)并將情況打電話報(bào)告給孟某合,隨后孟某合撥打了119、120急救電話,并將情況上報(bào)盧某飛。之后總承包單位項(xiàng)目經(jīng)理等人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),布置救援工作,消防救援、120急救車輛陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)受傷人員立即進(jìn)行施救,其中受傷較輕的張某春被送往江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療,經(jīng)過救治目前情況良好,無生命危險(xiǎn)。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)診斷,張某才于16:30在項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)宣告搶救無效死亡。

接報(bào)后,市應(yīng)急管理局、市公安局、市建委、市總工會(huì)等部門人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),組織指導(dǎo)善后工作,并依法成立了事故調(diào)查組對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。

二、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

圍護(hù)樁上方冠梁被切割和打孔后,造成下掛的圍護(hù)樁與周邊固結(jié)力降低,導(dǎo)致圍護(hù)樁處于不穩(wěn)定狀態(tài);工人張某春和張某才違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)入圍護(hù)樁下方作業(yè),施工產(chǎn)生的外力擾動(dòng)加劇不穩(wěn)定的圍護(hù)樁失穩(wěn)從冠梁墜落。

(二)間接原因

1.南京旭曄建設(shè)工程有限公司

違法轉(zhuǎn)包工程,在其承接工程后,將其承包的全部工程轉(zhuǎn)給個(gè)人施工,未在現(xiàn)場(chǎng)派駐項(xiàng)目主要管理人員,存在以包代管現(xiàn)象;對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足,拆除專項(xiàng)施工方案未充分考慮到冠梁和圍護(hù)樁存在整體坍塌、局部墜落的安全風(fēng)險(xiǎn),未細(xì)化拆除工程重點(diǎn)部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)施工步驟,采取的安全措施不完善;現(xiàn)場(chǎng)施工管理混亂,未制定拆除作業(yè)安全操作規(guī)程,且未按規(guī)定配備項(xiàng)目專職安全管理人員。現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查不深入,未采取技術(shù)、管理措施消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施不到位和現(xiàn)場(chǎng)工人冒險(xiǎn)違章作業(yè)等安全隱患。安全教育培訓(xùn)不到位,未按規(guī)定對(duì)施工人員進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn),在拆除作業(yè)前,也未按規(guī)定對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底,涉事人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足。

2.南京大地建設(shè)(集團(tuán))股份有限公司

對(duì)南京旭曄公司安全生產(chǎn)管理不到位,未發(fā)現(xiàn)和糾正專業(yè)分包單位違法轉(zhuǎn)包、未按規(guī)定配備項(xiàng)目專職安全管理人員等問題;項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)拆除作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促專業(yè)分包單位消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施不到位等安全隱患。

3.上海先行建設(shè)監(jiān)理有限公司

未按照合同要求配備專業(yè)監(jiān)理工程師和相關(guān)輔助人員;對(duì)專業(yè)分包單位違法轉(zhuǎn)包、施工方案安全措施不完善等問題審查不嚴(yán);未嚴(yán)格按照監(jiān)理實(shí)施細(xì)則(注釋)的要求,派專人對(duì)拆除現(xiàn)場(chǎng)施工全程進(jìn)行監(jiān)督,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并要求施工單位整改作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施不到位和現(xiàn)場(chǎng)工人冒險(xiǎn)違章作業(yè)等安全隱患。

三、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

(一)對(duì)相關(guān)單位的處理建議

南京旭曄建設(shè)工程有限公司拆除作業(yè)前,未按規(guī)定對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底;現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查不深入,未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全防護(hù)措施不到位和現(xiàn)場(chǎng)工人冒險(xiǎn)違章作業(yè)的安全隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條給予行政處罰。

(二)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.張某才,臨時(shí)雇傭人員,施工工人,安全意識(shí)淡薄,違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)入冠梁下方的基坑內(nèi)作業(yè),致使B152圍護(hù)樁失穩(wěn)從冠梁墜落,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

處理建議:鑒于張某才已經(jīng)死亡,不予追究其相應(yīng)責(zé)任。

2.馬某武,南京旭曄公司法定代表人,違法將拆除工程轉(zhuǎn)包給個(gè)人,未組織制定本單位拆除作業(yè)安全操作規(guī)程,履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不力,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條給予行政處罰,同時(shí)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條給予撤職處分,受處分之日起,五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

3.徐某國(guó),承接項(xiàng)目的實(shí)際負(fù)責(zé)人,長(zhǎng)期不在項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng),未配備項(xiàng)目專職安全管理人員,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依法進(jìn)行行政處罰。

4.盧某飛,現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,未按規(guī)定對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)管控不力,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場(chǎng)工人冒險(xiǎn)違章作業(yè)的行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依法進(jìn)行行政處罰。

5.孟某合,班組長(zhǎng),對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位,未及時(shí)制止作業(yè)人員的冒險(xiǎn)作業(yè)違章作業(yè)行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依法進(jìn)行行政處罰。

6.于某貴,南京大地公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,對(duì)拆除作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制不力,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促分包單位消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議:由市建委依法給予處理,并將處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

7.王某遜,上海先行公司總監(jiān)理工程師,對(duì)拆除方案審查把關(guān)不嚴(yán),未派專人對(duì)拆除現(xiàn)場(chǎng)施工全程進(jìn)行監(jiān)督,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議:由市建委依法給予處理,并將處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

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