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南京金盛百貨中央門店火災(zāi)事故調(diào)查報告

發(fā)布日期： 2023-12-19    點(diǎn)擊數(shù)：118

2022年10月29日10時09分許，位于南京市鼓樓區(qū)建寧路2號、4號的金盛百貨中央門店發(fā)生一起火災(zāi)事故，現(xiàn)場火勢較大，未造成人員傷亡，在社會面造成了較大影響。

事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)立即作出批示，并先后趕赴現(xiàn)場，組織相關(guān)職能部門、鼓樓區(qū)負(fù)責(zé)人迅速成立應(yīng)急處置現(xiàn)場總指揮部，省市消防救援機(jī)構(gòu)成立現(xiàn)場滅火前沿指揮部，開展疏散撤離群眾、協(xié)調(diào)滅火應(yīng)急救援、維護(hù)社會秩序等相關(guān)工作。

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，南京市政府成立南京金盛百貨中央門店 “10?29”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市應(yīng)急局、市消防救援支隊(duì)、市建委、市公安局、市商務(wù)局、市規(guī)劃資源局、市總工會和鼓樓區(qū)政府等組成，全面開展事故調(diào)查工作。同時，邀請市檢察院參加，并聘請建設(shè)、消防、安全等方面專家參與事故調(diào)查工作。市紀(jì)委監(jiān)委成立事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對地方政府、相關(guān)部門和公職人員履職問題開展調(diào)查。

??事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、視頻分析、模擬實(shí)驗(yàn)、檢驗(yàn)鑒定、資料調(diào)閱、人員問詢、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、應(yīng)急處置等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故相關(guān)企業(yè)及有關(guān)人員的責(zé)任，查清了屬地政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，提出了對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

金盛置業(yè)投資集團(tuán)有限公司（以下簡稱：金盛置業(yè)），金盛百貨中央門店實(shí)際控制方和消防安全管理方。統(tǒng)一社會信用代碼：9132000013478754X7；法定代表人：張某；經(jīng)營范圍：住宅室內(nèi)裝飾裝修，建設(shè)工程設(shè)計(jì)等。金盛百貨中央門店系金盛置業(yè)下轄賣場之一，經(jīng)營場所位于建寧路2號、4號。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.鼓樓區(qū)羅超成小吃經(jīng)營部，名稱牌匾為“川酸菜魚”，（以下簡稱：“川酸菜魚”店），金盛百貨中央門店二層美食城餐飲經(jīng)營個體工商戶。統(tǒng)一社會信用代碼：92320106MA22APDG97；經(jīng)營者：羅某某；經(jīng)營范圍：小餐飲。

2.江蘇振東商品城市場經(jīng)營管理有限公司（以下簡稱：江蘇振東），系金盛置業(yè)全資子公司，金盛百貨中央門店的房屋承租單位和市場出租單位，無實(shí)際管理人員和管理機(jī)構(gòu)，日常代表金盛置業(yè)對外簽訂攤位租賃合同、美食城改造合同和消防設(shè)施檢測維保合同等事項(xiàng)。統(tǒng)一社會信用代碼：91320000704046111C；法定代表人：張某某；經(jīng)營范圍：市場管理服務(wù)，市場設(shè)施租賃，市場物業(yè)管理等。

3.南京第一建筑工程集團(tuán)有限公司（2015年由南京第一建筑工程有限公司變更名稱，以下簡稱：一建集團(tuán)），系金盛置業(yè)控股子公司，金盛百貨中央門店合法建筑的產(chǎn)權(quán)單位和出租單位。統(tǒng)一社會信用代碼：913201001348758149；法定代表人：湯某某；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程施工等。

4.金盛百貨中央門店相關(guān)參建單位

（1）南京鼎昊建設(shè)工程設(shè)計(jì)有限公司（2016年名稱變更為：中哲國際工程設(shè)計(jì)有限公司，以下簡稱為南京鼎昊），改擴(kuò)建工程設(shè)計(jì)單位，統(tǒng)一社會信用代碼：91320104765254600L；法定代表人：楊某某。

（2）江蘇常虹鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司（以下簡稱：江蘇常虹），改擴(kuò)建工程鋼結(jié)構(gòu)施工單位，統(tǒng)一社會信用代碼91320412250858528E；法定代表人：錢某某。

（3）深圳市新天澤消防工程有限公司（以下簡稱深圳新天澤），改擴(kuò)建工程消防設(shè)計(jì)單位，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192397611Y；法定代表人：蔡某某。

（4）南京市消防工程有限公司（以下簡稱：南京消防公司），改擴(kuò)建工程消防施工單位，統(tǒng)一社會信用代碼：91320100134892999G；法人代表人：周某某。

（5）江蘇港寧裝璜有限公司（以下簡稱：江蘇港寧），改擴(kuò)建工程內(nèi)部裝潢設(shè)計(jì)、施工單位，統(tǒng)一社會信用代碼：9132000060894662X5；法定代表人：劉某甲。

5.消防設(shè)施維保單位

南京金辰建設(shè)工程有限公司（以下簡稱：南京金辰）,金盛百貨中央門店消防設(shè)施維保單位，統(tǒng)一社會信用代碼：91320113MA202PKY5F；法定代表人：陳某某。

（三）起火建筑相關(guān)情況

1.總體情況。起火建筑（金盛百貨中央門店）位于南京市鼓樓區(qū)建寧路2號、4號，為不規(guī)則長方體，南北走向，南北長約148米，東西長約78米，高度約23.6米，為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)和鋼結(jié)構(gòu)組成的混合結(jié)構(gòu)。建筑地下一層、地上五層（四、五層之間局部設(shè)有夾層，以下稱四夾層），五層頂部搭設(shè)辦公用房。建筑北側(cè)、東側(cè)及南側(cè)外墻外側(cè)用鋁板裝飾，東南側(cè)從二層到五層用玻璃幕墻裝飾，整個玻璃幕墻呈圓弧狀，與外墻之間形成較大封閉空間，玻璃幕墻中部嵌有LED顯示屏幕。建筑四層、四夾層和五層?xùn)|南側(cè)區(qū)域存放大量服裝、內(nèi)衣等針織用品。

建筑使用功能：地下一層為車庫，一層為百貨和餐飲，二層為百貨、餐飲和KTV舞廳，三層為家居、婚慶用品、服飾和娛樂，四層為工藝品、婚慶用品和電商庫房，四夾層為電商庫房，五層為婚慶用品、培訓(xùn)和健身。（方位示意圖見圖1）

圖1

2.商場二層改建美食城情況。商場二層美食城位于金盛百貨中央門店二層?xùn)|南側(cè)區(qū)域，建筑面積約650平方米。經(jīng)查，2010年，時任門店市場部經(jīng)理問某某向店長高某提出在二層改建設(shè)立美食城的計(jì)劃，高某同意后上報時任金盛置業(yè)副總裁王某甲審批通過。金盛置業(yè)在該改建工程開工前、竣工后和營業(yè)前，均未向當(dāng)時有關(guān)部門申請、報送相關(guān)施工許可、消防設(shè)計(jì)審核、竣工驗(yàn)收備案及開業(yè)前消防安全檢查等手續(xù)。事發(fā)前，沿美食城四周布置13家餐飲店鋪，其中2家空置，中間區(qū)域?yàn)樘檬硡^(qū)，有26張餐桌，104個餐位。

3.美食城油煙管道敷設(shè)和清洗情況。美食城油煙管道系統(tǒng)由豎向油煙管道、橫向主油煙管道及建筑外墻一段橫向輔油煙管道組成。其中，豎向油煙管道總長度約20米，位于建筑東南側(cè)玻璃幕墻與外墻封閉空間內(nèi)，緊貼建筑外墻，在美食城東側(cè)“多哩多”店鋪外墻處垂直向上敷設(shè)至5層樓頂平臺，并在樓頂平臺水平延伸5米，該水平延伸管道中部裝有油煙凈化器，末端裝有風(fēng)機(jī)。橫向主油煙管道總長度約71米，位于美食城各店鋪廚房吊頂上方沿墻壁敷設(shè)，在“多哩多”店鋪通過墻孔接入豎向油煙管道，由11家店鋪共用。橫向主油煙管道在各店鋪內(nèi)留有孔洞，通過金屬管道、塑料軟管分別與抽油煙機(jī)、吸頂排風(fēng)扇連接。橫向輔油煙管道總長度約20米，位于建筑東南側(cè)玻璃幕墻與外墻封閉空間內(nèi)，沿美食城“多哩多”店鋪、“北方水餃”店鋪和“奔跑吧少年拌飯”店鋪外墻橫向敷設(shè)，在“多哩多”店鋪位置接入豎向油煙管道，并通過金屬管道連接上述三家店鋪的墻壁式排風(fēng)扇。（見圖2、圖3）

經(jīng)查實(shí)，2019年至事故發(fā)生時，金盛百貨中央門店委托相關(guān)單位僅對部分油煙管道進(jìn)行了3次清洗，垂直主油煙管道等多處管道未清洗。

圖2

圖3

（四）起火建筑歷史形成情況

1987年，原市建工局下屬國企南京市第一建筑工程公司取得建設(shè)許可，拆除了建寧路2號、4號公司部分辦公倉儲用房，于次年在179、183號地塊上建成面向社會營業(yè)的益都商廈。2005年，南京市第一建筑工程公司在“三聯(lián)動”改制中被金盛置業(yè)收購，金盛置業(yè)根據(jù)出讓合同取得目前金盛百貨中央門店所在土地使用權(quán)（宗地代碼為179、180、181、183號），共計(jì)土地面積24988.53平方米。同時，金盛置業(yè)取得了上述地塊上益都商廈等6幢（建筑1-6）房屋產(chǎn)權(quán)。2006年6月至10月間，經(jīng)原下關(guān)區(qū)政府發(fā)改部門立項(xiàng)、市規(guī)劃部門審批，金盛置業(yè)取得了建寧路2號、4號1.1萬平方米臨時建設(shè)工程規(guī)劃許可；同年10月至2008年5月間，金盛置業(yè)未按臨時建設(shè)工程規(guī)劃許可事項(xiàng)范圍施工，建成南、北綜合樓及地下車庫，總建筑面積約6.4萬平方米，并向社會招租經(jīng)營。2014年1月，金盛置業(yè)自行拆除北綜合樓，并停用地下車庫。南綜合樓建筑約4.6萬平方米招租經(jīng)營至今。

建設(shè)過程中，南京鼎昊負(fù)責(zé)整體工程設(shè)計(jì)，一建集團(tuán)負(fù)責(zé)土建工程施工，江蘇常虹負(fù)責(zé)鋼結(jié)構(gòu)工程施工，江蘇港寧負(fù)責(zé)內(nèi)部裝潢設(shè)計(jì)和施工，深圳新天澤負(fù)責(zé)消防設(shè)計(jì)，南京消防公司負(fù)責(zé)消防工程施工。

（五）起火建筑消防設(shè)施及維保情況

起火建筑消防設(shè)施主要有：火災(zāi)自動報警、室內(nèi)外消火栓、自動噴水滅火、防排煙、防火分隔、應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志等系統(tǒng)。消防控制室位于負(fù)一層，有2臺火災(zāi)報警控制主機(jī)，1號主機(jī)控制建筑消防水泵、排煙風(fēng)機(jī)以及一至三層火災(zāi)自動報警系統(tǒng)，可聯(lián)動控制一至三層防火卷簾、聲光報警、非消防電源切除等；2號主機(jī)控制四至五層火災(zāi)自動報警系統(tǒng)，可聯(lián)動控制四至五層防火卷簾、聲光報警、非消防電源切除等功能。

2019年以來，南京金辰根據(jù)消防設(shè)施維保合同負(fù)責(zé)火災(zāi)自動報警系統(tǒng)及聯(lián)動控制系統(tǒng)、消火栓滅火系統(tǒng)、防排煙系統(tǒng)和防火卷簾的維修保養(yǎng)。

（六）起火建筑消防審核、驗(yàn)收、開業(yè)等許可情況

2007年7月-2009年4月，原下關(guān)區(qū)公安消防大隊(duì)先后對涉事建筑核發(fā)了《關(guān)于同意綜合樓改造工程施工設(shè)計(jì)的消防審核意見》（下消審〔2007〕第62號)、《關(guān)于同意綜合樓改建工程變更施工消防設(shè)計(jì)的審核意見》(寧下公消審〔2008〕第0021號)、《關(guān)于綜合樓改建消防驗(yàn)收不合格應(yīng)當(dāng)改正后申報復(fù)驗(yàn)的意見》（寧下公消驗(yàn)〔2008〕第0033號)、《關(guān)于金盛商務(wù)服務(wù)有限公司綜合樓改建工程消防驗(yàn)收合格的意見》（寧下公消驗(yàn)〔2009〕第0032號）等文書。

2009年7月，原下關(guān)區(qū)公安消防大隊(duì)核發(fā)《營業(yè)前消防安全檢查合格證》(寧下公消安檢許字〔2009〕第0005號)，確定使用性質(zhì)為商場。

（七）經(jīng)營管理相關(guān)情況

南京第一建筑工程有限公司（一建集團(tuán)前身）與江蘇振東均為金盛置業(yè)的關(guān)聯(lián)企業(yè)，2008年5月，雙方簽訂《房屋租賃合同》，約定由江蘇振東承租鼓樓區(qū)建寧路2號、4號房屋，具體用途為開辦日用百貨商品市場及乙方經(jīng)營辦公場所，房屋租賃期限為20年。在實(shí)際經(jīng)營過程中，金盛百貨中央門店實(shí)行店長負(fù)責(zé)制，店長由金盛置業(yè)進(jìn)行招聘和管理。2022年7月，因經(jīng)營不善，不能清償?shù)狡趥鶆?wù)，人民法院對金盛系28家企業(yè)正式啟動破產(chǎn)重整程序，金盛百貨中央門店的土地和房產(chǎn)均在此次重整之列。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年10月29日9時50分許，“川酸菜魚”店店主羅某某在店內(nèi)廚房使用電磁灶給自己做早餐。10時08分許，羅某某在堂食區(qū)靠近自家店鋪的座位上吃早餐。10時10分許，北側(cè)毗鄰“云南米線”商鋪店主發(fā)現(xiàn)“川酸菜魚”店有火情并通知羅某某，羅某某返回店內(nèi)，發(fā)現(xiàn)廚房灶臺上和抽油煙機(jī)罩表面有明火。10時12分，南京市消防救援支隊(duì)119指揮中心首次接群眾電話報警。10時13分許，門店保安王某乙在美食城上方四夾層處發(fā)現(xiàn)走道南側(cè)盡頭有煙。同時，“川酸菜魚”店吊頂上方出現(xiàn)火光，其南側(cè)商鋪及“新疆炒米粉”“多哩多”“北方水餃”等店鋪吊頂上方橫向主油煙管道內(nèi)有煙冒出。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

1.商戶和金盛百貨中央門店初期處置情況

羅某某得知火情后，立即沖入店鋪并使用滅火器處置廚房灶臺上和抽油煙機(jī)罩表面明火，隨后“酸辣粉”商鋪店主攜滅火器協(xié)助滅火。灶臺明火撲滅后，羅某某經(jīng)人提示發(fā)現(xiàn)店內(nèi)吊頂上方油煙管道內(nèi)有火光，隨后其借助梯子爬入南側(cè)毗鄰的空置商鋪吊頂檢修口，使用滅火器滅火。美食城其他商鋪業(yè)主及金盛百貨中央門店員工借助梯子先后進(jìn)入吊頂上方使用滅火器和室內(nèi)消火栓幫助滅火。10時10分，金盛百貨中央門店火災(zāi)自動報警系統(tǒng)主機(jī)提示美食城區(qū)域有火警，消防控制室值班人員朱某甲通過微信群發(fā)信息通知保安王某乙到美食城現(xiàn)場和四夾層核查火情。10時17分，保安隊(duì)長王某丙、保安劉某乙到二層美食城參與火情處置。10時19分，朱某甲通過電話將火情報告店長李某某和物業(yè)經(jīng)理朱某乙，店長李某某隨后安排人員進(jìn)行處置。朱某甲作為消防控制室值班人員在確認(rèn)火災(zāi)后，沒有立即將火災(zāi)報警聯(lián)動控制開關(guān)設(shè)置于自動允許狀態(tài)，也未撥打“119”報警。直至10時45分，經(jīng)請示王某丙后才將火災(zāi)自動報警系統(tǒng)主機(jī)設(shè)為自動允許狀態(tài)，后到水泵房將消火栓泵、噴淋泵控制柜開關(guān)由手動狀態(tài)設(shè)為自動狀態(tài)。

2.應(yīng)急救援情況

10時12分，市消防救援支隊(duì)指揮中心先后接到多個報警電話稱：南京市鼓樓區(qū)建寧路金盛百貨中央門店發(fā)生火災(zāi)。接警后，市消防救援支隊(duì)迅速調(diào)集21個消防站、66輛消防車、317名指戰(zhàn)員到場救援，同時報請市政府啟動相關(guān)火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，調(diào)動相關(guān)部門單位到場協(xié)助處置。10時19分，消防救援力量到場后，堅(jiān)持“救人第一”的戰(zhàn)術(shù)原則，第一時間疏散搜救商場內(nèi)人員285人（營救屋頂平臺3人），聯(lián)合公安、街道疏散毗鄰賓館、居民住宅的全部人員372人。同時，消防救援人員在商場建筑頂部平臺用水灌注油煙管道滅火，在三層、四層、四夾層、五層設(shè)置水槍、移動水炮陣地，內(nèi)攻近戰(zhàn)，堵截蔓延，利用舉高消防車外攻滅火。11時55分，省消防救援總隊(duì)全勤指揮部到場，結(jié)合現(xiàn)場實(shí)際啟動跨區(qū)域增援預(yù)案，調(diào)派鎮(zhèn)江、常州、無錫、揚(yáng)州、泰州5個支隊(duì)、79輛消防車、331名指戰(zhàn)員作為預(yù)備力量增援作戰(zhàn)。13時57分，8名總、支隊(duì)指揮長捆綁作業(yè)、分段指揮，在建筑內(nèi)部繼續(xù)增設(shè)水槍、水炮，全力內(nèi)攻滅火。15時30分，消防救援力量會同建筑專家反復(fù)勘察研判，起火建筑結(jié)構(gòu)復(fù)雜，經(jīng)長時間燃燒烘烤，倒塌風(fēng)險極大，現(xiàn)場不具備內(nèi)攻滅火條件，轉(zhuǎn)為重點(diǎn)設(shè)防控火。另一方面，利用工程機(jī)械與舉高車編成作業(yè)，在商場外部南、東、西三個方向，邊破拆、邊排煙、邊滅火。19時許，消防救援力量組織發(fā)起總攻。20時許，火勢得到有效控制。23時許，明火基本被撲滅。10月30日3時許，火災(zāi)被撲滅，商場毗鄰2個賓館和5棟居民樓等建筑物未受影響，金盛百貨中央門店一層至三層大部分均得到較好保護(hù)。

（三）善后處置情況

事故發(fā)生后，市區(qū)政府立即組織相關(guān)部門成立善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全力做好秩序維護(hù)、居民安置、商戶對接、現(xiàn)場消險等各項(xiàng)工作。11月4日至6日，對受災(zāi)商場內(nèi)店鋪開展搶救物資工作，把火災(zāi)損失降低至最小程度。經(jīng)房屋鑒定機(jī)構(gòu)鑒定起火建筑整體為D級危房，11月7日對殘余建筑主體啟動整體拆除，火災(zāi)事故未造成其他衍生災(zāi)害。

（四）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，金盛百貨中央門店店面火災(zāi)損失2200余萬元，受災(zāi)商戶財產(chǎn)損失正在進(jìn)一步鑒證中。

三、事故直接原因

事故調(diào)查組依法通過詢問了解、資料查閱、現(xiàn)場勘查、視頻調(diào)閱、專家論證、技術(shù)鑒定、模擬試驗(yàn)等工作進(jìn)行系統(tǒng)分析和綜合判斷，查明了事故原因。

（一）起火原因

商場二層美食城“川酸菜魚”店店主羅某某在店內(nèi)廚房使用電磁灶給自己做早餐，在未確定電磁灶關(guān)閉的情況下離開廚房，鍋中殘留物持續(xù)升溫起火并燃燒到上方排油煙管道，匯入商場室內(nèi)二層橫向主油煙管道燃燒，再竄入室外通往五層樓頂?shù)呢Q向油煙管道燃燒。

（二）火災(zāi)蔓延擴(kuò)大原因

美食城室外豎向油煙管道緊貼建筑東南側(cè)外墻敷設(shè)，未密封完好，外墻與玻璃幕墻在建筑東南側(cè)形成封閉空間，外墻為金屬面巖棉夾芯板，阻火隔熱性能弱，且存在孔洞縫隙。油煙管道內(nèi)大量高溫明火及煙氣突破管壁后，在封閉空間內(nèi)迅速通過外墻頂部縫隙，進(jìn)入商場內(nèi)部五層、四夾層以及四層吊頂，并引燃了四夾層、四層?xùn)|南側(cè)倉庫存放的大量針織服飾等可燃物。同時，熱煙氣使商場內(nèi)部溫度提高，大量固體可燃物質(zhì)開始熱解，達(dá)到一定溫度后開始燃燒，并橫向、豎向蔓延，相繼引發(fā)三層以上多個店鋪、倉庫著火，呈多點(diǎn)燃燒發(fā)展之勢，形成立體燃燒，局部發(fā)生坍塌。具體情況如下：

1.油煙管道設(shè)置不合理且大量油垢積存造成火勢迅速蔓延。金盛百貨中央門店美食城橫向主油煙管道未密封完好，豎向油煙管道設(shè)置在建筑東南側(cè)封閉空間內(nèi)，未設(shè)置專用井道，與原建筑外墻之間未進(jìn)行防火分隔。加之油煙管道內(nèi)積存大量油垢，火災(zāi)蔓延風(fēng)險增大，且發(fā)生火災(zāi)時，因煙囪效應(yīng)加之屋頂抽油煙風(fēng)機(jī)處于開啟狀態(tài)，火勢沿油煙管道快速蔓延。

2.外墻與裝飾幕墻之間的封閉空間造成煙氣向建筑內(nèi)蔓延并影響滅火救援行動。設(shè)在建筑東南側(cè)封閉空間內(nèi)的豎向油煙管道起火后，大量高溫?zé)煔夥e聚無法向外部釋放，集中向建筑內(nèi)部突破。建筑外墻與裝飾幕墻之間的封閉空間嚴(yán)重影響滅火救援行動。

3.建筑東南側(cè)外墻阻火隔熱性能弱且存在孔洞縫隙導(dǎo)致火災(zāi)向建筑內(nèi)部迅速突破。經(jīng)對東南側(cè)外墻殘留的金屬面巖棉夾芯板抽樣檢測，耐火時間0.2小時。多種原因疊加造成豎向油煙管道中的高溫（或明火）迅速傳導(dǎo)（或燒穿）管道壁及外墻后，引燃東南側(cè)店鋪存放的大量針織服飾等可燃物，引發(fā)火勢猛烈燃燒，不斷擴(kuò)大蔓延。

4.部分消防設(shè)施未及時聯(lián)動啟動致使初期火災(zāi)未被有效控制。金盛百貨中央門店消防控制主機(jī)處于自動禁止?fàn)顟B(tài)，消防泵、噴淋泵控制柜開關(guān)處于手動狀態(tài)，致使自動噴水滅火、機(jī)械排煙、防火卷簾等建筑消防設(shè)施未及時發(fā)揮作用，部分防火卷簾下方堆放物品，未能完全降至地面。

5.消防控制室管理要求和值班應(yīng)急程序不規(guī)范。噴淋泵、消防泵控制柜開關(guān)長期設(shè)置于自動禁止?fàn)顟B(tài)?；馂?zāi)當(dāng)天，消防控制室僅1人值班且未取得消防行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書，值班人員不知曉應(yīng)急處置程序，未撥打報警電話，未及時將火災(zāi)自動報警系統(tǒng)主機(jī)設(shè)于自動允許狀態(tài)，影響消防聯(lián)動設(shè)施啟動。

四、事故相關(guān)單位暴露的主要問題

（一）“川酸菜魚”店

羅某某，在未確定電磁灶關(guān)閉的情況下離開廚房，鍋中殘留物持續(xù)升溫起火，致使火勢沿油煙管道蔓延。

（二）金盛置業(yè)

1.未按有關(guān)規(guī)定①②組織對金盛百貨中央門店二層美食城油煙管道進(jìn)行定期清洗，致使管道內(nèi)積存大量油污，火災(zāi)蔓延風(fēng)險增大；日常對美食城油煙管道維護(hù)檢查不力，未能保持豎向油煙管道密封完好。

2.違反有關(guān)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定③，金盛百貨中央門店消防控制主機(jī)及消防泵、噴淋泵控制柜長期處于自動禁止?fàn)顟B(tài)④，致使商場的防火卷簾、自動噴水滅火、機(jī)械排煙等建筑消防設(shè)施未及時發(fā)揮作用，且日常管理不善，部分防火卷簾下方堆放物品，未能完全降至地面。

3.未按規(guī)定⑤為金盛百貨中央門店消防安全提供必要的經(jīng)費(fèi)，僅對部分建筑消防設(shè)施（火災(zāi)自動報警系統(tǒng)，消火栓滅火系統(tǒng)，防排煙系統(tǒng)和防火卷簾門）進(jìn)行維保，也未每年對建筑消防設(shè)施進(jìn)行檢測⑥。

4.未按規(guī)定⑦及時采取措施消除火災(zāi)隱患，對金盛百貨中央門店可能發(fā)生的火災(zāi)事故僥幸心理嚴(yán)重，對有關(guān)部門和單位在檢查中發(fā)現(xiàn)的破壞防火分區(qū)、違規(guī)在樓頂設(shè)置庫房、中庭部位未設(shè)置消防設(shè)施等火災(zāi)隱患，糊弄搪塞不整改。對金盛百貨中央門店阻擋防火卷簾、占用疏散通道、堵塞安全出口和遮擋消火栓等反復(fù)出現(xiàn)的火災(zāi)隱患治理不力。

5.企業(yè)批準(zhǔn)實(shí)施的消防安全制度和應(yīng)急程序不符合規(guī)范要求，火情發(fā)生時，消防控制室值班人員未按照規(guī)定⑧的程序進(jìn)行處置，未能正確操作消防設(shè)施，也未撥打“119”火警電話；值班人員長期配備不到位，每班人數(shù)不符合規(guī)定⑨，且事發(fā)當(dāng)日值班人員長期無相應(yīng)消防行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書。

6.將二層原部分商場區(qū)域改造為餐飲場所，未按規(guī)定⑩??辦理施工許可、消防設(shè)計(jì)審核、竣工驗(yàn)收備案及開業(yè)前消防安全檢查等相關(guān)手續(xù)。

7.未按照臨時建設(shè)工程規(guī)劃許可，擅自擴(kuò)大建設(shè)范圍，違法進(jìn)行建設(shè)??，且拒不履行相關(guān)部門單位作出的停止建設(shè)、限期拆除等決定。

8.未按規(guī)定?全面落實(shí)消防安全主體責(zé)任，未結(jié)合自身經(jīng)營特點(diǎn)和管理模式，明確總部消防管理機(jī)構(gòu)，配備專門的消防安全管理人員；未按規(guī)定督促所屬一建集團(tuán)、江蘇振東落實(shí)相關(guān)消防安全主體責(zé)任。

（三）江蘇振東

江蘇振東作為建筑物的承租人和消防維保協(xié)議簽定單位，落實(shí)自身消防安全職責(zé)不到位?，未督促簽約消防維保單位履行合同內(nèi)容，且法定代表人長期不到位履職。

（四）一建集團(tuán)

1.作為金盛百貨中央門店合法建筑物的產(chǎn)權(quán)單位，未按規(guī)定?明確各方的消防安全責(zé)任，單位消防安全職責(zé)履行不力。

2.作為改擴(kuò)建工程基礎(chǔ)和地下室施工單位，違反規(guī)定?在建設(shè)工程未取得施工許可證的情況下擅自施工。

（五）南京金辰

作為事發(fā)建筑消防設(shè)施維保單位，未按標(biāo)準(zhǔn)?開展消防技術(shù)服務(wù)活動，未按合同要求對維保范圍內(nèi)的系統(tǒng)設(shè)備、組件進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。

（六）江蘇常虹

作為改擴(kuò)建工程鋼結(jié)構(gòu)施工單位，未取得施工許可證的情況下擅自施工。

（七）江蘇港寧

作為改擴(kuò)建工程內(nèi)部裝潢施工單位，未取得施工許可證的情況下擅自施工。

（八）南京消防公司

作為改擴(kuò)建工程消防施工單位，未取得施工許可證的情況下擅自施工。

五、有關(guān)部門和屬地政府主要問題

（一）消防部門

1.區(qū)消防部門

原下關(guān)區(qū)公安消防大隊(duì)開展建筑工程消防審驗(yàn)工作不規(guī)范；對金盛百貨中央門店二層美食城改建工程情況不明，致使其長期未納入消防監(jiān)管?。鼓樓區(qū)消防救援大隊(duì)在日常消防監(jiān)督檢查中，未及時發(fā)現(xiàn)金盛百貨中央門店消防控制室值班人員數(shù)量配備不足、未持證上崗以及未定期清洗油煙管道等問題22?23；對阻擋防火卷簾等火災(zāi)隱患，未按相關(guān)規(guī)定督促整改到位。

2.市消防部門

市消防救援支隊(duì)未能有效督促指導(dǎo)鼓樓區(qū)消防救援大隊(duì)開展消防監(jiān)督檢查工作24。

（二）屬地政府

1.鼓樓區(qū)建寧路街道

對消防安全重視程度不夠，落實(shí)消防安全責(zé)任制不力25，消防安全專項(xiàng)整治工作不扎實(shí)，2019年以來對金盛百貨中央門店反復(fù)出現(xiàn)的占用疏散通道、堵塞安全出口等火災(zāi)隱患，未采取有效措施開展隱患整改。

2.鼓樓區(qū)政府

鼓樓區(qū)政府落實(shí)屬地管理責(zé)任不到位，未能有效督促指導(dǎo)相關(guān)部門落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。

3.原下關(guān)區(qū)政府

原下關(guān)區(qū)政府對金盛百貨中央門店違法建設(shè)行為，未組織有關(guān)部門采取有效措施進(jìn)行制止和查處。

（三）商務(wù)部門

1.鼓樓區(qū)商務(wù)局

對如何履行自身消防安全責(zé)任26研究不深入，未主動向區(qū)消防救援機(jī)構(gòu)和金盛置業(yè)深入了解金盛百貨中央門店消防安全情況；對市商務(wù)局交辦的金盛百貨中央門店安全隱患，未采取有效措施指導(dǎo)督促整改到位；聯(lián)合檢查流于形式，檢查次數(shù)多，發(fā)現(xiàn)問題少。

2.市商務(wù)局

開展商貿(mào)行業(yè)消防安全管理工作不到位，對鼓樓區(qū)商務(wù)局督促金盛百貨中央門店落實(shí)主體責(zé)任情況跟進(jìn)指導(dǎo)不深入。

（四）南京市裝飾行業(yè)發(fā)展中心（原南京市裝飾行業(yè)管理辦公室）

對商場二層美食城改建工程監(jiān)督管理不力27，未能及時發(fā)現(xiàn)、查處上述改建工程未按規(guī)定28取得施工許可證擅自施工的違法行為。

（五）鼓樓區(qū)應(yīng)急管理局

在安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治期間，督辦落實(shí)安全問題整改“回頭看”工作不徹底。

調(diào)查認(rèn)定，南京金盛百貨中央門店“10?29”火災(zāi)事故是一起社會影響較大的責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取刑事強(qiáng)制措施人員

1.羅某某，“川酸菜魚”店主，在未確定電磁灶關(guān)閉的情況下離開廚房，鍋中殘留物持續(xù)升溫起火，致使火勢沿油煙管道蔓延，因涉嫌失火罪被移送起訴。

2.李某某，2022年6月起任金盛百貨中央門店店長，負(fù)責(zé)門店全面工作。未按規(guī)定定期組織清洗二層美食城油煙管道，督促整改火災(zāi)隱患不力，對火災(zāi)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪被移送起訴。

3.王某，2019年至2021年期間任金盛百貨中央門店物業(yè)部經(jīng)理助理，實(shí)際負(fù)責(zé)門店消防安全管理工作，未按規(guī)定定期組織清洗二層美食城油煙管道，向鼓樓區(qū)消防救援大隊(duì)提交虛假的《消防安全評估報告》，且對消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)正式出具的《消防安全評估報告》中的火災(zāi)隱患組織整改不力，對火災(zāi)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，目前已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員

1.高某某, 2019年1月至2021年8月期間任金盛百貨中央門店店長，負(fù)責(zé)門店全面工作。對未按規(guī)定定期組織清洗二層美食城油煙管道，對消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)正式出具的《消防安全評估報告》中的火災(zāi)隱患督促整改不力，對火災(zāi)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

2.高某，2010年9月至2012年8月期間任金盛置業(yè)百貨區(qū)域總監(jiān)兼金盛百貨中央門店店長，負(fù)責(zé)門店全面工作，在實(shí)施金盛百貨中央門店二層改造美食城（含油煙管道施工）工程項(xiàng)目中，未按規(guī)定辦理施工許可、消防設(shè)計(jì)審核、竣工驗(yàn)收備案及開業(yè)前消防安全檢查等相關(guān)手續(xù)，對二層美食城存在的火災(zāi)隱患督促整改不力，對火災(zāi)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

3.王某甲，2010年9月至2012年8月期間任金盛置業(yè)副總裁，在實(shí)施金盛百貨中央門店二層改造美食城（含油煙管道施工）工程項(xiàng)目中，未按規(guī)定辦理施工許可、消防設(shè)計(jì)審核、竣工驗(yàn)收備案及開業(yè)前消防安全檢查等相關(guān)手續(xù)，對二層美食城存在的火災(zāi)隱患督促整改不力，對火災(zāi)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

（三）給予行政處罰的人員建議

1.王某1，金盛置業(yè)總經(jīng)理助理，分管金盛百貨中央門店，未督促事發(fā)門店落實(shí)消防安全責(zé)任制，并采取有效措施整改長期存在的火災(zāi)隱患。依據(jù)《中華人民共和國消防法》《江蘇省消防條例》等規(guī)定，建議由消防救援機(jī)構(gòu)依法予以處理。

2.朱某乙，金盛百貨中央門店物業(yè)部經(jīng)理，未定期組織清洗二層美食城油煙管道，組織防火檢查和整改工作不到位，未及時采取有效措施消除門店防火卷簾長期被阻擋、消防控制室值班人員配備不足等火災(zāi)隱患。依據(jù)《中華人民共和國消防法》《江蘇省消防條例》等規(guī)定，建議由消防救援機(jī)構(gòu)依法予以處理。

3.朱某甲，金盛百貨中央門店消防控制室值班人員，未持有消防行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書，事發(fā)當(dāng)天未按規(guī)定處置火情，未及時將消防主機(jī)切換為自動允許狀態(tài)，并撥打119報警電話。依據(jù)《中華人民共和國消防法》《江蘇省消防條例》等規(guī)定，建議由消防救援機(jī)構(gòu)依法予以處理。

4.張某某，江蘇振東法定代表人，未履行本單位消防安全責(zé)任人的消防安全職責(zé)。依據(jù)《中華人民共和國消防法》《江蘇省消防條例》等規(guī)定，建議由消防救援機(jī)構(gòu)依法予以處理。

5.湯某某，一建集團(tuán)法定代表人，未履行產(chǎn)權(quán)單位消防安全責(zé)任人的消防安全職責(zé)。依據(jù)《中華人民共和國消防法》《江蘇省消防條例》等規(guī)定，建議由消防救援機(jī)構(gòu)依法予以處理。

在案件進(jìn)入刑事訴訟處理程序后，由司法機(jī)關(guān)根據(jù)案件事實(shí)和法律規(guī)定，對相關(guān)責(zé)任單位、人員的責(zé)任進(jìn)行審查，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（四）給予行政處罰的單位建議

1.金盛置業(yè)，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)消防安全職責(zé)，未結(jié)合自身經(jīng)營特點(diǎn)和管理模式，明確總部消防管理機(jī)構(gòu)，配備專門的消防安全管理人員，對金盛百貨中央門店事故隱患排查治理不深入，未采取技術(shù)、管理措施，及時消除存在的火災(zāi)事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。

2.江蘇振東，履行建筑物承租人消防安全職責(zé)不力，未按規(guī)定及時采取措施消除火災(zāi)隱患，造成火災(zāi)事故發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國消防法》《南京市消防條例》有關(guān)規(guī)定，建議由消防救援機(jī)構(gòu)依法給予行政處罰。

3.一建集團(tuán)，履行建筑物產(chǎn)權(quán)單位消防安全職責(zé)不力，未按規(guī)定及時采取措施消除火災(zāi)隱患，造成火災(zāi)事故發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國消防法》《南京市消防條例》有關(guān)規(guī)定，建議由消防救援機(jī)構(gòu)依法給予行政處罰。

未取得施工許可證擅自施工的違法行為，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《建筑工程施工許可管理辦法》等規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門依法給予處理。

4.南京金辰，未按標(biāo)準(zhǔn)開展消防技術(shù)服務(wù)活動，未按合同要求對維保范圍內(nèi)的系統(tǒng)設(shè)備、組件進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，依據(jù)《中華人民共和國消防法》《南京市消防條例》《社會消防技術(shù)服務(wù)管理規(guī)定》等規(guī)定，建議由消防救援機(jī)構(gòu)依法給予行政處罰。

（五）其他處理建議

對江蘇常虹、江蘇港寧、南京消防公司改擴(kuò)建工程參建單位未取得施工許可證擅自施工的違法行為，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《建筑工程施工許可管理辦法》等規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門依法給予處理。

（六）對有關(guān)公職人員的處理

對在事故原因調(diào)查及日常管理延伸調(diào)查發(fā)現(xiàn)的存在失職失責(zé)問題的消防救援機(jī)構(gòu)，鼓樓區(qū)政府、建寧路街道黨工委和辦事處以及商務(wù)、城鄉(xiāng)建設(shè)、應(yīng)急管理等部門13黨員領(lǐng)導(dǎo)干部、1黨員干部進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。

（七）對屬地及有關(guān)部門處理建議

責(zé)成鼓樓區(qū)人民政府、市消防救援支隊(duì)、市商務(wù)局向市政府作出深刻檢查。

七、事故防范和整改措施建議

（一）深刻吸取教訓(xùn)，深入開展商業(yè)綜合體專項(xiàng)整治。在宣貫大型商業(yè)綜合體《消防安全管理規(guī)則》以及《火災(zāi)風(fēng)險指南》和《檢查指引》的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)整改違法建設(shè)以及消防安全規(guī)章制度不健全、管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不符合要求、管理人員配備不到位、隱患不整改、消防設(shè)施設(shè)備維保不落實(shí)等問題，強(qiáng)化消防監(jiān)督檢查，全面提升全市商業(yè)綜合體消防安全本質(zhì)水平。

（二）研究出臺標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新餐飲煙道安全監(jiān)管責(zé)任體系。由市消委辦牽頭商務(wù)、建委、生態(tài)環(huán)境等部門聯(lián)合出臺標(biāo)準(zhǔn)，對商貿(mào)體煙道的設(shè)計(jì)安裝、油污清洗、油氣監(jiān)測實(shí)行一體化監(jiān)管，有效降低煙道起火蔓延風(fēng)險。各餐飲場所經(jīng)營主體要嚴(yán)格執(zhí)行消防安全有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，有效防控消防安全風(fēng)險。

（三）強(qiáng)化數(shù)據(jù)融合，推動救援處置數(shù)字化預(yù)案體系建設(shè)。廣泛采集大空間人員密集場所和社會應(yīng)急救援設(shè)備基礎(chǔ)信息，加快推進(jìn)我市3D地圖及重點(diǎn)單位內(nèi)部空間建模，實(shí)現(xiàn)移動端資源共享應(yīng)用，進(jìn)一步提高火災(zāi)救援效率。發(fā)改、規(guī)劃、建設(shè)及城管部門要嚴(yán)把建設(shè)工程立項(xiàng)、規(guī)劃、施工及戶外廣告許可關(guān)，并建立健全部門信息共享機(jī)制，全面提升部門協(xié)同處置效率。

（四）注重科技強(qiáng)消，提升精準(zhǔn)化預(yù)警、自動化處置水平。加強(qiáng)消防安全社會化服務(wù)體系建設(shè)，優(yōu)化消防產(chǎn)品質(zhì)量設(shè)計(jì)，有效降低誤報聯(lián)鎖帶來的損害，為火災(zāi)初期高效自救創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。各火災(zāi)高危單位要加強(qiáng)火災(zāi)應(yīng)急處置能力建設(shè)，有針對性制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練，消防救援機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對消防重點(diǎn)單位應(yīng)急預(yù)案演練的指導(dǎo)，切實(shí)提高單位火災(zāi)應(yīng)急處置能力。

（五）堅(jiān)持齊抓共管，加快形成消防安全監(jiān)管合力。消防部門要緊盯商業(yè)綜合體等高風(fēng)險場所，加大監(jiān)管執(zhí)法整治力度，進(jìn)一步提高消防監(jiān)督檢查質(zhì)效；商務(wù)部門要將商貿(mào)行業(yè)消防安全工作職責(zé)具體化、清單化，加強(qiáng)與消防救援機(jī)構(gòu)溝通，有效發(fā)揮行業(yè)管理作用；建設(shè)部門要嚴(yán)格建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核和驗(yàn)收等環(huán)節(jié)的管理，切實(shí)從源頭上防范化解建設(shè)工程消防安全風(fēng)險；屬地政府要督促各級各部門嚴(yán)格落實(shí)消防安全責(zé)任制，加快完善“街（鎮(zhèn)）應(yīng)急-消防一體化工作站”機(jī)制，以高水平安全保障高質(zhì)量發(fā)展。

????南京金盛百貨中央門店 “10?29”火災(zāi)事故調(diào)查組

原文轉(zhuǎn)自:https://www.ndrc.gov.cn/xxgk/zcfb/tz/202311/t20231124_1362231.html